Was ist die Regelversorgung beim Zahnersatz?
Die Regelversorgung ist die Standardlösung, die Ihre Kasse für Ihren Befund vorsieht. Ein Gremium aus Krankenkassen, Ärzten, Zahnärzten und Kliniken legt sie für jeden Befund fest. Sie ist keine Billiglösung, sondern medizinisch vollwertig, und Material und Bauart stehen fest. Bei einer kleinen Lücke ist das festsitzender Zahnersatz wie eine Brücke, beim zahnlosen Kiefer eine Vollprothese.
Das Gesetz zieht dabei Grenzen. Eine Brücke als Regelversorgung ersetzt höchstens 4 fehlende Zähne je Kiefer und höchstens 3 bei den Backenzähnen einer Seite. Bei einer Prothese, die mit Teleskopkronen oder ähnlichen Haltern an Ihren Zähnen sitzt, umfasst sie höchstens 2 solcher Halter je Kiefer. Haben Sie im Kiefer nur noch 3 oder weniger eigene Zähne, sind es 3. Was darüber hinausgeht, zahlen Sie selbst.
Den Festzuschuss bewilligt Ihre Kasse nach dem Befund, nicht nach der Lösung. Ob Metallkrone, Keramikkrone oder Implantat, Ihre Wahl ändert nur Ihren Eigenanteil.
Die Regelversorgung hat zwei Vorteile, die viele nicht kennen. Nur bei ihr zahlt die Kasse im Härtefall die vollen Kosten. Und wie beim gleichartigen Zahnersatz zieht die Praxis den Festzuschuss direkt von Ihrer Rechnung ab, Sie strecken also nichts vor.
Krone, Brücke, Prothese und Implantat stellt der Überblick über Zahnersatz-Arten und Kosten nebeneinander, mit der Regelversorgung für jeden Befund.
Wann ist Zahnersatz gleichartig?
Gleichartig ist Ihr Zahnersatz, wenn er die Regelversorgung enthält und darüber hinausgeht. Die Bauart bleibt gleich, nur die Ausführung wird aufwendiger. Die Mehrkosten gegenüber der Regelversorgung tragen Sie selbst.
Das klassische Beispiel ist die Krone auf einem Backenzahn. Die Regelversorgung sieht dort eine Metallkrone vor. Wählen Sie stattdessen Vollkeramik, bleibt es eine Krone auf einem Zahn, also dieselbe Bauart.
Abgerechnet wird dann nach zwei Gebührenlisten. Die Krone selbst berechnet die Praxis privat nach der GOZ, der Gebührenordnung für Zahnärzte. Kassenteile wie das Provisorium rechnet sie weiter nach dem BEMA ab, der Gebührenliste für Kassenleistungen. Den Festzuschuss zieht sie von der Rechnung ab, und das Labor rechnet ebenfalls getrennt ab.
4 typische Beispiele für gleichartigen Zahnersatz
- Sie wählen eine Vollkeramikkrone oder eine rundum verblendete Krone statt der Metallkrone.
- Sie lassen Backenzähne verblenden, an denen die Regelversorgung keine Verblendung vorsieht, also im Oberkiefer ab dem sechsten Zahn und im Unterkiefer ab dem fünften, von der Mitte aus gezählt.
- Sie nehmen eine Legierung mit hohem Goldanteil statt der günstigeren Legierung ohne Edelmetall.
- Sie bekommen zusätzliche Teleskopkronen oder ähnliche Halter an einer Prothese, wenn die Regelversorgung für Ihren Befund schon Teleskopkronen vorsieht.
Das Honorar für die Krone können Sie nachrechnen. Die Vollkrone hat in der GOZ die Nummer 2210 mit 1.678 Punkten, und jeder Punkt ist 5,62421 Cent wert. Das ergibt 94,37 Euro beim Faktor 1,0, 217,06 Euro beim üblichen Faktor 2,3 und 330,31 Euro beim Faktor 3,5. Labor und Material kommen dazu.
Wann ist Zahnersatz andersartig?
Andersartig ist Ihr Zahnersatz, wenn er von der Regelversorgung abweicht, statt sie zu erweitern. Dann ändert sich die Bauart. Statt der Brücke, die die Regelversorgung für Ihre Lücke vorsieht, bekommen Sie zum Beispiel ein Implantat mit einer Krone darauf.
In diesem Fall rechnet die Praxis die ganze Behandlung privat nach der GOZ mit Ihnen ab. Sie bezahlen die Rechnung, reichen sie mit einem Formular bei Ihrer Kasse ein und bekommen den Festzuschuss überwiesen.
Bei Mischfällen ist nur ein Teil andersartig. Entfallen darauf mehr als 50 Prozent des Zahnarzthonorars, rechnet die Praxis alles direkt mit Ihnen ab, sonst nur den andersartigen Teil.
Steckt die Regelversorgung noch in der geplanten Lösung, nur aufwendiger gemacht?
Bleiben Bauart und Zahl der tragenden Zähne gleich?
Ihr Zahnersatz ist gleichartig. Sie zahlen die Mehrkosten, und die Praxis zieht den Festzuschuss von der Rechnung ab.
Fragen Sie nach der Befundnummer im Heil- und Kostenplan. Werden bei einer Prothese aus Klammern Teleskopkronen, gilt sie meist als andersartig.
Entfällt mehr als die Hälfte des Zahnarzthonorars auf den abweichenden Teil?
Die Praxis rechnet alles direkt mit Ihnen ab. Den Festzuschuss erstattet Ihnen die Kasse nach der Behandlung.
Es bleibt ein Mischfall. Lassen Sie sich Kassenteil und Privatteil im Heil- und Kostenplan getrennt zeigen.
Die 3 Wege auf Ihrem Heil- und Kostenplan
Ihr Heil- und Kostenplan zeigt, welcher Weg für Sie geplant ist. Er nennt den Befund, die Regelversorgung und bei gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz auch die geplante Lösung mit ihren Kosten. Der Plan nennt auch Ihre Bonusstufe, denn sie bestimmt, ob Sie den Festzuschuss mit oder ohne Bonusheft bekommen.
Nach dem Einsetzen kann Ihre Kasse den Zahnersatz bei Verdacht auf Mängel prüfen lassen. Bei Regelversorgung und gleichartigem Zahnersatz geht das 24 Monate lang, beim andersartigen 36 Monate lang. Im Härtefall zahlt die Kasse die vollen Kosten nur bei der Regelversorgung, sonst nur den festen Betrag der Regelversorgung.
| Was | Regelversorgung | Gleichartiger Zahnersatz | Andersartiger Zahnersatz |
|---|---|---|---|
| Beispiel | Metallkrone auf einem Backenzahn | Vollkeramikkrone auf demselben Zahn | Implantat mit Krone statt der Brücke |
| Honorar der Praxis | Alles nach BEMA | Kassenteile nach BEMA, die Krone nach GOZ | Alles nach GOZ |
| Laborkosten | Nach der Kassenliste für Labore | Kassenliste plus Laborpreise für das Extra | Nach den Preisen des Labors |
| Festzuschuss | Wird von der Rechnung abgezogen | Wird von der Rechnung abgezogen | Kommt nach der Behandlung auf Ihr Konto |
| Papiere für Sie | Patienteninformation zur Regelversorgung | Patienteninformation zum gleich- und andersartigen Zahnersatz | Dieselbe Patienteninformation und ein Formular für die Erstattung |
| Im Härtefall | Kasse zahlt die vollen Kosten | Nur der feste Betrag der Regelversorgung | Nur der feste Betrag der Regelversorgung |
| Prüfung auf Mängel durch die Kasse | 24 Monate nach dem Einsetzen | 24 Monate nach dem Einsetzen | 36 Monate nach dem Einsetzen |
6 Schritte, mit denen Sie Ihren Plan prüfen
- Schlagen Sie die Befundnummern nach. Zu jeder Nummer gehört ein fester Festzuschuss je Bonusstufe.
- Prüfen Sie die Bonusstufe. Steht dort die Stufe ohne Bonus, obwohl Ihr Bonusheft lückenlos ist, lassen Sie das korrigieren, bevor der Plan zur Kasse geht.
- Vergleichen Sie die Regelversorgung mit der geplanten Lösung. Die Differenz ist Ihr Aufpreis, nicht Ihr ganzer Eigenanteil.
- Lesen Sie die Laborkosten getrennt. Der Plan nennt auch, wo der Zahnersatz voraussichtlich hergestellt wird.
- Rechnen Sie Ihren Eigenanteil aus, also Gesamtkosten minus Festzuschuss. Bei andersartigem Zahnersatz planen Sie die Wartezeit bis zur Erstattung mit ein.
- Unterschreiben Sie erst, wenn beide Zahlen stimmen. Die Praxis darf auf volle Euro runden, muss aber jede zahnärztliche Leistung einzeln mit Betrag nennen.
Diese 4 Fristen gelten beim Zahnersatz
Vier Fristen entscheiden, ob Sie Ihr Geld bekommen und ob ein Mangel noch geprüft wird.
Die erste Frist gilt für Ihre Kasse. Sie entscheidet über den Plan spätestens nach 3 Wochen. Lässt sie einen Gutachter prüfen, hat sie 6 Wochen Zeit, und der Gutachter muss innerhalb von 4 Wochen antworten.
Die zweite Frist gilt für Sie und die Praxis. Den Festzuschuss gibt es nur, wenn der Zahnersatz innerhalb von 6 Monaten so eingesetzt wird, wie die Kasse ihn bewilligt hat.
Die dritte Frist ist die Gewähr der Praxis von 2 Jahren für Füllungen und Zahnersatz. In dieser Zeit muss die Praxis Kronen und anderen Zahnersatz kostenlos erneuern oder reparieren. Für Füllungen gibt es Ausnahmen, etwa an Milchzähnen oder bei starkem Zähneknirschen, wenn die Praxis das in Ihrer Akte notiert hat.
Die vierte Frist gilt wieder für die Kasse und nützt Ihnen trotzdem. Bei Verdacht auf Mängel kann sie den Zahnersatz bis 24 Monate nach dem Einsetzen prüfen lassen, bei andersartigem Zahnersatz und Mischfällen bis 36 Monate. Danach kann die Kasse aus Mängeln keine Ansprüche mehr ableiten.
4 Fragen an die Praxis vor der Unterschrift
Ihr Eigenanteil entsteht an vier Stellen, und an jeder dürfen Sie nachfragen.
- Welche Lösung ist für meinen Befund die Regelversorgung, und welche anderen Möglichkeiten gibt es? Über beides muss die Praxis Sie vor dem Plan ohnehin aufklären.
- Mit welchem Faktor rechnen Sie die privaten Leistungen ab? Der Faktor 2,3 steht für eine durchschnittliche Leistung, darüber braucht es besondere Gründe.
- Wo wird der Zahnersatz hergestellt, und was kostet das Labor? Der Herstellungsort steht im Plan, und der Schlussrechnung liegt eine Kopie der Laborrechnung bei.
- Ist die Verblendung bei mir Regelversorgung oder ein Extra? Im Oberkiefer gehört sie bis zum fünften Zahn von der Mitte zur Regelversorgung, im Unterkiefer bis zum vierten.
Einen zweiten Heil- und Kostenplan aus einer anderen Praxis bekommen Sie kostenlos, denn keine Kassenpraxis darf für den Plan eine Gebühr verlangen. Vergleichen Sie beide Pläne an denselben Befundnummern, dann vergleichen Sie Gleiches.
Häufige Fragen
Verlieren Sie den Festzuschuss, wenn Sie teureren Zahnersatz als die Regelversorgung wählen?
Nein, der Festzuschuss bleibt in voller Höhe erhalten, weil er sich nach dem Befund richtet. Bei gleichartigem Zahnersatz zahlen Sie nur die Mehrkosten, bei andersartigem erstattet die Kasse den Festzuschuss nach der Behandlung. Nur im Härtefall verlieren Sie etwas, nämlich die volle Übernahme der Kosten.
Wie lange gilt ein genehmigter Heil- und Kostenplan für Zahnersatz?
Ein genehmigter Heil- und Kostenplan gilt 6 Monate. In dieser Zeit muss der Zahnersatz so eingesetzt sein, wie die Kasse ihn bewilligt hat. Verzögert sich die Behandlung, stellt die Praxis einen neuen Plan. Ändern sich Befund oder Planung, ist ohnehin ein Änderungsantrag nötig.
Was passiert mit dem Heil- und Kostenplan, wenn Sie während der Behandlung die Zahnarztpraxis wechseln?
Die neue Zahnarztpraxis stellt dann in der Regel einen neuen Heil- und Kostenplan. Ihre Kasse prüft ihn neu und legt den Festzuschuss neu fest. Wechseln Sie dagegen nur die Krankenkasse, läuft die Behandlung ohne neue Prüfung weiter.
Zahlt die Zahnarztpraxis eine neue Krone, wenn die alte nach 18 Monaten bricht?
Ja, innerhalb von 2 Jahren muss die Zahnarztpraxis eine Krone, die Sie über die Kasse bekommen haben, kostenlos erneuern oder reparieren. Bei Streit klärt ein Einigungsausschuss im Einzelfall, wer den Schaden verschuldet hat. Melden Sie den Schaden schriftlich und nennen Sie das Datum des Einsetzens.
Wird gemischter Zahnersatz komplett privat abgerechnet?
Gemischter Zahnersatz wird nur dann komplett privat abgerechnet, wenn mehr als 50 Prozent des Zahnarzthonorars auf den andersartigen Teil entfallen. Dann zahlen Sie die ganze Rechnung und bekommen den Festzuschuss erstattet. Liegt der Anteil darunter, rechnet die Praxis den Kassenteil mit der Kasse ab und nur den Rest mit Ihnen. Regional kann eine andere Grenze vereinbart sein.